所属部门

　　姓

　　名

　　请假

　　时间

　　   年  月  日 至   年  月  日

　　 共    天

　　外出原因

　　离校时

　　体温情况

　　部门意见

　　签名（盖章）：        

　　年  月  日

　　分

　　管

　　校

　　长

　　意

　　见

　　签名 ：        

　　年   月  日

　　铜山中专疫情期间跨省（市）外出报备单（交政教处）

　　                           No:

　　所属部门

　　姓

　　名

　　请假

　　时间

　　   年  月  日 至   年  月  日

　　 共    天

　　外出原因

　　离校时

　　体温情况

　　部门意见

　　签名（盖章）：        

　　年  月  日

　　分

　　管

　　校

　　长

　　意

　　见

　　签名 ：        

　　年   月  日